Financiering ziekenhuizen - integrale Bekostiging: veel onzekerheid met grote gevolgen

Met ingang van 1 januari 2015 wordt de financiering van ziekenhuizen ingrijpend gewijzigd. Door invoering van integrale bekostiging verliezen medisch specialisten hun zelfstandig declaratierecht en declareren ziekenhuizen een integraal tarief voor zorg. Daarnaast wil het kabinet het fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten per 1 januari 2015 op dezelfde wijze beoordelen als bij andere ondernemingen. Met nog 1 maand te gaan heerst veel onzekerheid.

Er zijn voor de nieuwe situatie grofweg drie modellen uitgewerkt:

• Het loondienstmodel: de medisch specialist treedt in dienst van het ziekenhuis;
• Het participatiemodel: de medisch specialist gaat participeren in het ziekenhuis;
• Het samenwerkingsmodel: de medisch specialist wordt werkzaam voor het Medisch Specialistische Bedrijf (een coöperatie of BV-structuur).

In de meeste ziekenhuizen is gekozen voor het samenwerkingsmodel. De Belastingdienst is momenteel in gesprek met ziekenhuizen over de vraag of de nieuwe samenwerkingsvormen voldoen aan de eisen van fiscaal ondernemerschap of dat de specialist in een (fictieve) dienstbetrekking staat. Gelet op de uitspraak van minister Schippers “dat Financiën hier geharnast in zit, want men was het daar spuugzat dat mensen geen risico liepen maar zich wel ondernemer noemden” lijkt het erop dat kritisch wordt getoetst.

Indien sprake is van ondernemerschap wordt geen (fictieve) dienstbetrekking aangenomen. Er is dan geen plicht tot loonheffing en premieafdracht. Of er sprake is van fiscaal ondernemerschap wordt per individueel geval bepaald aan de hand van alle feiten en omstandigheden. Hoe zelfstandig is de onderneming? Zijn er meerdere opdrachtgevers? Wordt er ondernemersrisico gelopen? Is de ondernemer aansprakelijk? Wordt er kapitaal geïnvesteerd? Is de onderneming duurzaam? Er hoeft niet aan alle criteria te zijn voldaan om te concluderen dat sprake is van ondernemerschap.

Het ministerie van Financiën heeft drie kritische succesfactoren benoemd voor het aannemen van ondernemerschap van de medisch specialist: vrije vervangbaarheid, overname van personeel en reële en substantiële investeringen. De vraag is of deze toetsing niet veel te beperkt is en bij de rechter stand zal houden. Daarnaast is de vraag of er voldoende oog is voor de specifieke situatie binnen de zorg. Er worden nu eenmaal door de overheid kaders gesteld waarbinnen goede kwalitatieve zorg door zorginstellingen moet worden geleverd. Gelet op een recente uitspraak van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden over de verpleegkundige in de thuiszorg hoeven dergelijke kaders aan voldoende zelfstandigheid voor ondernemerschap niet in de weg te staan. De Belastingdienst had ten onrechte geoordeeld dat sprake was van een gezagsverhouding en (fictieve) dienstbetrekking.

Ook nu rijzen vragen bij het toetsingskader dat de Belastingdienst wil gaan toepassen. Wordt wel terecht gesteld dat sprake dient te zijn van vrije vervangbaarheid? Waarom mag een ziekenhuis geen kaders stellen door bijvoorbeeld van alle specialisten een toelatingsverklaring of een keurmerk te verlangen? Ook op de eis dat de medisch specialist voor een arbitrair bedrag van € 45.000,= per jaar personeel in dienst zou moeten hebben is veel af te dingen. Daarnaast zou dan sprake moeten zijn van reële en substantiële investeringen, waaraan ook weer een arbitrair bedrag wordt gekoppeld van minimaal € 15.000,= (voor een VAR is een investering van € 2.500,= al voldoende). Daarbij wordt gesteld dat financiering via het ziekenhuis of het aangaan van een langlopende huurverplichting onvoldoende is voor ondernemerschap. Ook het aangaan van langlopende verplichtingen kan echter een indicatie van ondernemerschap zijn. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis nu eenmaal collectieve voorzieningen die niet op maatschapsniveau aangeschaft (kunnen) worden.

De genoemde 3 criteria zijn arbitrair en onduidelijk. Er kan ook sprake zijn van ondernemerschap indien niet aan deze criteria is voldaan; dit moet per concreet geval worden beoordeeld. Zo zijn ook andere financiële ondernemersrisico’s relevant: facturering, incasso, aansprakelijkheid.

Een maand voordat de nieuwe organisaties van start moeten gaan bestaat nog grote onduidelijkheid over de beoordeling door de Belastingdienst. Indien de Belastingdienst geen ondernemerschap wil aannemen moeten de ziekenhuizen zekerheidshalve heffingen en premies afdragen. Of dat oordeel wel terecht is zal pas duidelijk worden na (jarenlange) procedures tot en met de Hoge Raad. Een negatief oordeel van de Belastingdienst heeft wel direct grote gevolgen. Er dreigt een onontwarbare financiële, juridische en fiscale kluwen te ontstaan. Veel ziekenhuizen zullen daarom het samenwerkingsverband met de medisch specialisten alleen willen aangaan als de Belastingdienst tijdig positief beslist.

Indien geen samenwerkingsovereenkomst tot stand komt, wordt de medisch specialist per 1 januari 2015 geacht in loondienst van het ziekenhuis te staan, met alle consequenties van dien. Indien een arbeidsovereenkomst wordt aangenomen heeft dat onder meer gevolgen voor de toelatingsovereenkomst, de maatschapsovereenkomst, de arbeidsvoorwaarden (AMS) die op grond van de cao Ziekenhuizen gelden, deelname aan het Pensioenfonds Zorg en Welzijn, eventuele toepasselijkheid van de Wet Normering Topinkomens vanaf 1 januari 2018 en last but not least voor de goodwill.

De laatste signalen wijzen erop dat het ministerie er toch nog steeds “geharnast in zit”. De komende dagen zal dat definitief blijken.

01-12-2014