Zorgfraude en de rol van de accountant

Regelmatig blijkt dat binnen zorginstellingen wordt gefraudeerd met zorggelden. Frauderende instellingen misbruiken het systeem van uitbetaling van zorggelden en declareren bijvoorbeeld dubbel, onder een andere code of voor zorg die in het geheel niet is geleverd. Voor de controlerend accountant van een zorginstelling is een signalerende taak weggelegd bij zorgfraude. In dit artikel wordt specifiek ingegaan op de controlerende rol van de accountant bij zorgfraude.

Nacalculatie voor Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Zorginstellingen die krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz, voorheen de AWBZ) zorg verlenen op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) dienen in het kader van de reguliere beheersing van de zorg jaarlijks een Nacalculatie op te stellen en aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te sturen. Deze Nacalculatie bevat – kort samengevat - een opgave van de gerealiseerde Wlz-zorg, waarna de met die zorg verband houdende kosten definitief worden vastgesteld. Zorginstellingen dienen op grond van onder meer de Nacalculatie een deugdelijke administratie te voeren, waaruit bijvoorbeeld moet blijken welke zorg aan welke patiënt is geleverd.

Zorgfraude signaleren als accountant
Op grond van de Wlz dienen zorginstellingen hun jaarrekening én specifiek de hiervoor genoemde Nacalculatie te laten controleren door een externe accountant. Voor de controle door de accountant gelden specifieke regelingen, waaronder het Controleprotocol Nacalculatie, die onder meer het signaleren van zorgfraude als doel hebben. De controlerend accountant dient een controleverklaring af te geven waarin is vermeld dat de totale gerealiseerde productie en de financiële realisatie van een zorginstelling in overeenstemming met de NZa-regelgeving zijn. Meer specifiek dient de accountant vast te stellen dat (i) de gedeclareerde zorg volgens de nacalculatie-opgave feitelijk is geleverd aan de cliënt, (ii) de cliënt daadwerkelijk recht had op die zorg (hetgeen blijkt uit een zgn. indicatiebesluit) (iii) de gedeclareerde zorg binnen het indicatiebesluit is geleverd en (iv) het gedeclareerde tarief niet hoger is dan het door de NZa vastgestelde tarief of het tussen partijen contractueel overeengekomen tarief. De accountant dient zijn bevindingen in de controleverklaring op te nemen en hij dient daarbij de specifieke voorschriften in acht te nemen, zoals de NV COS (de Nadere voorschriften controle- en overige standaarden). Het wordt gelet op het Controleprotocol Nacalculatie grotendeels aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. Als algemeen uitgangspunt geldt dat bij het plannen en uitvoeren van de controlewerkzaamheden, de accountant rekening dient te houden met het risico van een afwijking van materieel belang als gevolg van zorgfraude in de financiële overzichten. Een gebrekkige administratie, ontbrekende urenlijsten en onduidelijke declaratieformulieren zijn voorbeelden van zorgfraude indicatoren die nopen tot het opnemen van bevindingen en, afhankelijk van de omvang ervan, tot een beperking bij de controleverklaring of zelfs tot een oordeelonthouding of afkeuring.

Maatschappelijke taak van de accountant bij zorgfraude
Samengevat heeft het voorgaande tot gevolg dat de controlerend accountant een specifieke (maatschappelijke) taak heeft om eventuele fraude in de zorg te signaleren. Daarbij komt dat er verscheidene regelingen zijn waarmee rekening gehouden moet worden. In de praktijk blijkt dat accountants daartoe niet altijd adequaat in staat zijn, hetgeen zowel tuchtrechtelijk als civielrechtelijk gevolgen kan hebben.

19-9-2017